"Использование вне показаний?"
Рэйчел любопытно склонила голову набок, явно не знакомая с термином. Но я, с медицинским образованием, точно знал, что это значит. "Использование вне показаний" (off-label) — это применение препарата не по утверждённому назначению, не для того состояния, которое изначально одобрила FDA, а для чего-то совершенно другого.
Другими словами…
"Ты считаешь, что лечение уже существует," — сказал я, уловив суть. Дэвид ответил хитрой ухмылкой.
"Именно так. Возможно, на рынке уже есть препарат, о котором мы просто не знаем."
Это была возможность, о которой я даже не задумывался.
"Это не исключено," — подумал я. Лекарства — не изделия на заказ, созданные для одной-единственной цели. Один препарат может лечить несколько состояний. Возьмём, к примеру, силденафил.
Более известный под торговой маркой "Виагра", силденафил получил одобрение FDA в 1998 году для лечения эректильной дисфункции.
Но к началу 2000-х годов некоторые врачи использовали его для лечения сердечно-лёгочных заболеваний у младенцев. Его механизм — расширение кровеносных сосудов — позволял ему быть эффективным при лёгочной гипертензии, хотя он был одобрён только для эректильной дисфункции. Клинические испытания для лёгочной гипертензии были долгими и задерживали одобрение для этого показания, но в 2023 году силденафил наконец получил одобрение FDA как лечение детской лёгочной гипертензии.
"Вне показаний, да…" — пробормотал я. Как "Виагра" лечила лёгочную гипертензию, так и для болезни Кастлемана уже может существовать препарат. По словам Дэвида, нам нужно только его найти.
"Это возможно, но почему ты так уверен в этом?" — спросил я.
"Это может занять некоторое время для объяснения…" — начал Дэвид. Его гипотеза сводилась к следующему:
Болезнь Кастлемана связана с "неисправным переключателем" в иммунной системе. Единственный неисправный переключатель, окончательно установленный исследователями на данный момент, — это интерлейкин-6 (IL-6). Интерлейкины — это тип цитокинов, выделяемых клетками для облегчения связи между ними.
"Но согласно последним клиническим испытаниям, целых две трети пациентов не реагируют на лечение, направленное на IL-6," — сказал Дэвид. "А что, если для этих пациентов проблема не в IL-6 или даже в путях цитокинов? Что, если здесь действует совершенно другой механизм?"
Аргумент Дэвида был прост: неисправный переключатель — не один; их несколько, и остальные могут работать совершенно иначе, чем IL-6.
"Текущие исследования сосредоточены исключительно на путях интерлейкинов и цитокинов, хотя 66% пациентов не видят никакой пользы. Вот почему прогресс застопорился. Если мы расширим поиск на всю иммунную систему, мы, вероятно, найдём препарат, который работает."
Как человек из будущего, я знал, что гипотеза Дэвида верна. Ключевой вопрос был в том, что это за остальные переключатели.
"Если ты предлагаешь изучить всю иммунную систему, объём слишком велик. Какие пути мы должны конкретно исследовать?" — спросил я.
"Вот почему мы должны попробовать препараты вне показаний," — ответил Дэвид.
"Что?"
"Нам нужно сузить круг кандидатов," — пояснил он.
66%. 33%. Я сглотнул, осознавая абсурдность подхода.
"Ты предлагаешь работать задом наперёд?" — спросил я.
"Именно так."
"Он сумасшедший."
Обычно разработка лекарств начинается с теории и переходит к клиническим испытаниям: сначала определяют причину, затем разрабатывают лечение. Дэвид хотел перевернуть этот подход.
Он предлагал начать с тестирования всех существующих на рынке препаратов, связанных с иммунной системой, по одному. Шансы найти совпадение? Низкие, но возможные.
Это было безрассудно. Нет, слово "безрассудно" даже близко не описывало это.
Но…
"Если мы хотим найти лечение в течение следующих десяти лет, это наш единственный вариант," — заявил Дэвид.
И в конечном итоге он был прав. Используя этот метод, Дэвид открыл второе лечение для болезни Кастлемана.
Так что лучше сначала выслушать подробности.
"Это имеет смысл, но список кандидатов кажется огромным."
FDA одобрила сотни препаратов, связанных с иммунной системой. Тестирование каждого из них сделало бы поиск ответа в течение десяти лет невозможным.
"Конечно, я не планирую пробовать их наугад. Я сформировал гипотезы и сузил список до наиболее перспективных кандидатов…"
"Могу я посмотреть список?" — перебил я.
"Вот," — сказал Дэвид, передавая список. В самом верху первый пункт был жирно зачёркнут. Я сразу понял его значение.
"Ты уже попробовал его на себе."
Дэвид вздрогнул, а затем разразился смехом.
"Ха-ха! Ты заметил, да? Да, я стал своей собственной морской свинкой!"
Конечно, я знал. Когда я был близок к смерти, я хотел попробовать что угодно, даже умолял врача дать мне экспериментальные препараты. Но мне сказали, что их не существует. Бессильный, я мог только угасать.
Дэвид же другой. Даже после четырёх приступов он достаточно здоров, чтобы искать препараты и безрассудно испытывать их на себе.
"Как ты и предположил, я начал с первого номера: циклоспорин. Хотя он не улучшил мои симптомы, приступы не ухудшались три дня."
Циклоспорин — это иммунодепрессант, предотвращающий отторжение пересаженных органов. Его использование замедлило быстрое размножение дефектных клеток, но не остановило процесс полностью.
"Возможно, подавление активации Т-клеток вызвало это. Если так, это может означать, что Т-клетки играют ключевую роль на начальной стадии приступа."
Он пока не понимает, что означает этот симптом, но сбор большего количества данных в конечном итоге даст ответы.
"Я снова попробую номер один, и если увижу похожие результаты, перейду к номеру два."
"Какие побочные эффекты ты ожидаешь?"
"Понятия не имею. Я просто надеюсь, что они не смертельны."
Я снова взглянул на список.
Чрезмерная активация Т-клеток: Циклоспорин
Сверхэкспрессия VEGF: Бевацизумаб (одобрен в 2004 году для лечения колоректального рака)
Проблемы с путём mTOR: Рапамицин (одобрен в 1999 году как иммунодепрессант)
Всего было пятнадцать кандидатов на роль неисправных переключателей. Список казался научным, основанным на теории, но сам метод был крайне опасен.
Тестирование препаратов для неутверждённых применений означает, что никто не может предсказать побочные эффекты. Это может привести к желудочно-кишечному кровотечению, кровоизлиянию в мозг или инфаркту. Даже если он переживёт побочные эффекты, повторные испытания почти наверняка повредят его печень или почки.
Он может умереть от чего-то, не связанного с болезнью Кастлемана.
Лечение нужно найти до того, как это произойдёт.
"Это русская рулетка," — пробормотал я.
"Подходящая метафора," — ответил Дэвид. "Я кручу барабан, потому что в любом случае умру."
Это не медицина и не наука. Это азартная игра. Нажатие на спусковой крючок, когда не уверен, выживешь ты или умрёшь.
"С таким подходом тебе понадобится не один человек, а группа," — указал я.
"…Да," — признал Дэвид.
Играть в русскую рулетку в одиночку бессмысленно. С одним участником шансы умереть от побочных эффектов превышают шансы найти лекарство. Нужна группа.
Если один человек умирает, следующий должен взять револьвер. Они все должны нажимать на спусковой крючок, один за другим, пока лекарство не будет найдено.
"…"
Я нахмурился. Как бы ни была свободна страна в вопросах этики и морали, это казалось крайностью.
Это не просто игра с собственной жизнью. Это игра с жизнями других.
Это значит стоять перед бесчисленными людьми, нажимающими на спусковой крючок, и переступать через их тела, чтобы добраться до лечения.
"Ты умрёшь, но пожертвуешь собой ради других… Не многие пациенты на это согласятся."
"Не обязательно."
Дэвид решительно прервал меня, его непреклонный взгляд зафиксировался на моём. Его твёрдые глаза не дрогнули.
"Сообщество пациентов активно ищет это," — заявил он.
"Как я упомянул, ингибиторы IL-6 не работают для 66% пациентов. Я один из них."
Его взгляд медленно опустился на пол, где и остался.
Без намёка на эмоции он продолжил.
"Пациенты видят это иначе. Врачи предлагают только одно лечение. Шанс, что оно сработает, — 33%. Для тех, кто вне этого процента, это фактически смертный приговор. Ты заранее пишешь завещание и ждёшь следующего приступа в больничной койке. Жизнь, где смерть неизбежна, но причина её неизвестна…"
Дэвид говорил спокойно, передавая отчаяние пациентов ровным тоном, его выражение было непроницаемым. Это была манера человека, давно привыкшего к безнадёжности.
"Для таких пациентов русская рулетка — не просто азартная игра. Это их последний шанс побороться за выживание."
Это не было жертвоприношением ради других. Для этих пациентов рулетка была их единственной надеждой. Вот что он говорил.
"Верно… Так и есть, не так ли?"
Увлечённый безумием этой игры, я на мгновение забыл о точке зрения самих пациентов.
Я тоже искал рулетку в свои последние моменты. Если бы мне тогда кто-то вручил этот револьвер, я бы без колебаний нажал на спуск — даже если бы исходом была смерть. Умереть, ничего не делая, или хотя бы попытаться на своих условиях — это совершенно разные вещи.
Лишение даже этой слабой возможности было болью, столь же невыносимой, как сама болезнь.
Пациенты на грани смерти жаждут русской рулетки — отчаянно.
"Что мне делать…?"
Пришло время принять решение. Я слегка постучал пальцами по бедру, приводя мысли в порядок.
"Это не входило в первоначальный план."
Я собирался следовать традиционному пути: разрабатывать теории в лаборатории и создавать препарат на основе этих теорий. Причина, по которой я искал Дэвида, заключалась в том, что он открыл второе лечение.
До сих пор я считал его гениальным исследователем — человеком, который делает прорывы в безопасности лаборатории, тщательно изучая болезнь. Я думал, что финансирование такого гениального человека может привести к третьему лечению.
Я ошибался.
Дэвид — не гениальный исследователь. Он игрок.
Его метод — русская рулетка. Даже Дэвид не знает правильного ответа. Ты узнаёшь его только тогда, когда нажимаешь на спусковой крючок.
Исследование или азартная игра?
"Если сравнить шансы на успех…"
Даже через десять лет причина болезни Кастлемана не была установлена — по крайней мере, не в лаборатории. Тем временем русская рулетка уже дала второе лечение. Это лечение не сработало для меня, но если рулетка продолжит крутиться, может появиться третье.
С точки зрения потенциального успеха русская рулетка имела преимущество.
Но…
"Риски экспоненциально выше."
Русская рулетка добывает ответы, перемалывая бесчисленные жизни. В каком-то смысле это ничем не отличается от экспериментов на людях. Ответная реакция будет огромной.
Дэвида заклеймят убийцей, играющим с жизнями пациентов. Меня назовут инвестором, финансирующим убийства на 50 миллиардов долларов.
Это опасно.
Но каждый инвестор знает одну фундаментальную истину: безопасного пути не существует.
Если риски хорошо управляемы, они становятся возможностями.
Высокий риск, высокая награда.
Я принял решение.
"Я присоединюсь к этой рулетке."
"Что?"
Глаза Дэвида расширились от шока. Он ожидал, что я подумаю об этом, но явно не представлял, что я действительно скажу "да".
"Я покрою все расходы на эту русскую рулетку."
Это не будет дёшево. Но я уже заложил бюджет до 50 миллиардов долларов. Тем не менее, я не собирался просто так отдавать эти деньги без условий.
"Однако есть условия."
Обновлено: 18.01.2026