Повышение осмотического давления привело к изменению сознания, олигурии, гиповолемическому шоку, острому повреждению почек…
У этого пациента не было ни инсульта, ни сердечной, ни почечной недостаточности. У него было типичное гипергликемическое гиперосмолярное состояние при сахарном диабете 2 типа!
Осознав это, Лу Ань почувствовал, как по спине пробежал холодок. Он испытал настоящий страх.
Если бы лечение продолжалось по ошибочному диагнозу сердечной и почечной недостаточности, состояние пациента только бы ухудшалось!
«Установите еще один венозный катетер, нужно быстро восполнить объем жидкости!»
Главное в лечении гиперосмолярной комы – это регидратация и снижение уровня глюкозы.
Однако у пациента в анамнезе была сердечная недостаточность, и быстрое введение большого количества жидкости могло усугубить ее.
Но если не восполнять жидкость, состояние будет только ухудшаться.
Если продолжить регидратацию, может усугубиться сердечная недостаточность.
После постановки правильного диагноза выбор метода лечения стал новой серьезной проблемой.
Отделение неотложной помощи – это всего лишь промежуточный этап, оно не предназначено для лечения таких сложных состояний.
Стабилизировав жизненно важные показатели пациента, Лу Ань снова обсудил ситуацию с его родственниками и добился перевода больного в отделение интенсивной терапии.
…
Однако, обдумывая этот случай позже, Лу Ань понял, что с самого начала попал в ловушку шаблонного клинического мышления.
При поступлении он сразу же расценил состояние пациента как обострение хронической сердечной недостаточности и кардиоренальный синдром.
В результате он упустил из виду значительное повышение уровня глюкозы в крови и умеренное повышение осмотического давления плазмы, которые наблюдались уже на ранней стадии.
Более того, в предыдущей больнице пациенту вводили большое количество гипертонических растворов и применяли мощные диуретики.
Это не только привело к упущению оптимального времени для коррекции гипергликемического гиперосмолярного состояния, но и усугубило течение заболевания.
К счастью, после поступления в Юньхуа Лу Ань не стал продолжать лечение диуретиками, а начал активно проводить регидратацию и снижать уровень глюкозы, что дало пациенту шанс на выживание.
«Эй, Сяо Линь, куда делся пациент с сердечной недостаточностью, которого я принял утром?» – спросил Чэнь Бинь, вернувшись в реанимацию через полчаса.
Он долго искал, но так и не смог найти пациента с сердечной недостаточностью, которого принял утром.
Лу Ань в это время занимался другим больным, и в ординаторской оставалась только Линь Кэке.
«Учитель Чэнь, какой пациент с сердечной недостаточностью?» – с недоумением спросила Линь Кэке.
Чэнь Бинь тут же принял серьезный вид: «Вот видишь, тебе нужно быть внимательнее к состоянию пациентов, а не просто выполнять механическую работу. Так не пойдет».
«А…» – Линь Кэке вдруг поняла, о каком пациенте идет речь. – «Учитель Чэнь, вы спрашиваете о том пациенте, которого утром перевели из отделения неотложной помощи другой больницы?»
«Да, именно о нем!» – кивнул Чэнь Бинь.
«Кхм…» – Линь Кэке понизила голос. – «Учитель Чэнь, у этого пациента не сердечная недостаточность. Доктор Лу считает, что это гиперосмолярная кома…»
Услышав это, Чэнь Бинь широко раскрыл глаза.
Он видел результаты анализов, сделанных в другой больнице, и там все четко указывало на сердечную и почечную недостаточность. Откуда вдруг взялась гиперосмолярная кома?
Чэнь Бинь поспешно открыл результаты анализов пациента и начал внимательно их изучать…
…
Тем временем Лу Ань, не теряя ни минуты, уже принимал следующего пациента.
Мужчина 32 лет, около десяти часов вечера накануне у него начались приступообразные боли за грудиной, которые к утру стали более частыми.
«Сейчас еще болит?» – спросил Лу Ань, подойдя к кровати.
Мужчина кивнул, на его лице отразилась боль.
«Где именно болит?»
«Вот здесь», – мужчина показал на область груди.
Лу Ань нахмурился. При боли в груди прежде всего нужно исключить три самых опасных состояния: инфаркт миокарда, расслоение аорты и тромбоэмболию легочной артерии.
У пациента было нормальное артериальное давление, что не характерно для расслоения аорты.
Факторов риска тромбоэмболии легочной артерии тоже не наблюдалось, так что этот диагноз можно было практически исключить.
Оставался острый инфаркт миокарда.
«Есть какие-нибудь хронические заболевания?»
Пациент покачал головой: «Я обычно совершенно здоров».
Лу Ань еще больше засомневался. У пациента, похоже, не было и факторов риска инфаркта миокарда.
У него не было изжоги, кашля, одышки или боли в груди при физической нагрузке. Боль в груди не была связана с дыханием.
«Давайте сначала сделаем ЭКГ, а затем срочно проверим сердечные ферменты и D-димер».
Подошедшая Линь Кэке сразу же сделала пациенту ЭКГ.
Результаты электрокардиограммы не выявили никаких отклонений.
Срочный анализ на сердечные ферменты также не показал признаков острого инфаркта миокарда.
«Учитель, эта боль в груди какая-то странная! – удивленно сказала Линь Кэке. – Все анализы в норме».
«Сделайте еще компьютерную томографию грудной клетки», – серьезно сказал Лу Ань.
Боль в груди, помимо заболеваний сердца, чаще всего связана с проблемами легких и грудной клетки.
Хотя у пациента не было кашля, мокроты и других симптомов респираторных заболеваний, Лу Ань для перестраховки назначил компьютерную томографию грудной клетки.
Когда пациент вернулся после КТ, уже приближался полдень.
Поскольку заключение еще не было готово, Лу Ань решил сначала посмотреть снимки КТ на компьютере.
«Кажется, пищевод немного расширен… Может, боль в груди вызвана заболеванием пищевода?»
Однако Лу Ань не был специалистом по лучевой диагностике, поэтому не мог быть уверен в своем предположении.
С этим вопросом он снова обратился к пациенту, чтобы уточнить анамнез.
И этот вопрос действительно помог выявить проблему!
Пациент добавил: «Сейчас мне больно каждый раз, когда я глотаю слюну…»
Услышав это, Лу Ань не мог не подумать о том, не застрял ли какой-нибудь кусочек пищи в пищеводе.
После тщательного расспроса пациент наконец вспомнил.
«Точно, вчера вечером я ел утиную голову, но вроде не подавился…»
Лу Ань слегка кивнул. У него появилось предположение: возможно, пищевод был поцарапан проглоченной утиной костью.
«Пока ничего не ешьте, подождем официального заключения КТ».
…
В обед Лу Ань и Линь Кэке вместе пошли в столовую.
Еда в столовой была практически всегда одинаковой, каждый день одно и то же.
Лу Ань чувствовал, что его желудок начинает капризничать.
«Учитель, на следующей неделе меня переводят в другое отделение», – вдруг сказала Линь Кэке.
«Так быстро? Мне казалось, ты пришла совсем недавно», – удивился Лу Ань.
Линь Кэке слегка покраснела: «Учитель, я пришла в отделение неотложной помощи в прошлом месяце, но постоянно брала отгулы и почти не появлялась в отделении».
Лу Ань улыбнулся: «А почему в последнее время приходишь каждый день?»
«Потому что то, что вы нам тогда сказали, учитель, показалось мне очень правильным, – с серьезным видом ответила Линь Кэке. – И еще мне стало интересно работать с пациентами».
«Хорошо, это правильно. Если ты так думаешь, то обязательно станешь хорошим врачом», – сказал Лу Ань.
«Но на следующей неделе меня переводят в другое отделение».
Линь Кэке чувствовала себя немного неловко. Она наконец-то встретила такого красивого и готового поделиться своими знаниями учителя, как Лу Ань, и ей не хотелось уходить.
«Ничего страшного, у нас еще будет возможность встретиться. А когда перейдешь в другое отделение, тоже хорошо работай».
«Угу», – быстро закивала Линь Кэке.
…
Днем, как только Лу Ань пришел на работу, он увидел, что пациент с болью в груди все еще ждет его в кабинете.
Увидев Лу Аня, мужчина сразу же сказал: «Доктор Лу, врач из отделения КТ сказал, что все в порядке, и посоветовал принимать обезболивающие. Но я все равно волнуюсь, ничего не ел и решил дождаться вас, чтобы вы еще раз посмотрели».
Видя такое доверие, Лу Ань почувствовал укол в сердце.
Он сразу же открыл на компьютере результаты КТ. В заключении было написано, что никаких отклонений не обнаружено.
Но пациент продолжал жаловаться: «Доктор Лу, у меня все еще очень болит».
В этой ситуации Лу Ань почувствовал себя немного беспомощным.
Тщательно все обдумав, он еще раз расспросил пациента об истории болезни.
Лу Ань обнаружил одну особенность боли в груди у пациента.
При любом движении возникала острая боль за грудиной, каждый приступ длился около минуты, особенно сильно боль проявлялась во время еды.
Учитывая состояние пациента и результаты обследования, Лу Ань не смог поставить диагноз и решил еще раз позвонить врачу, который написал заключение КТ, чтобы обсудить этот случай.
«Здравствуйте, коллега, у меня тут пациент с болью в груди… В основном боль началась после позднего ужина, и заметно усиливается после еды».
Лу Ань подробно рассказал врачу, написавшему заключение КТ, о состоянии пациента.
«Не могли бы вы еще раз посмотреть снимки, нет ли там инородного тела в пищеводе?»
Даже сам Лу Ань не ожидал, что благодаря этому небольшому разговору врач КТ, сопоставив симптомы и внимательно изучив снимки, сделает важное открытие!
Обновлено: 13.02.2026