Вскоре все собрались в конференц-зале отделения хирургии кисти. Ли Ляньань быстро подготовил все материалы и заварил чай.
— Уважаемые директора, я сначала вкратце представлю вам случай пациента. Как только директор Тянь успокоит его, он присоединится к нашему обсуждению.
Ли Ляньань прекрасно знал своё место и понимал правила. На консилиуме такого уровня у него не было права голоса.
Он с почтением раздал распечатанные материалы всем влиятельным господам. Проходя мимо Цинь Лана, он слегка нахмурился, но всё же вручил ему копию, очень хорошо скрыв своё недовольство: «В свиное рыло чеснок вставил, а строит из себя слона!»
В конце концов, будучи зятем Тянь Бо, он умел держать себя в руках.
Аккуратно всё организовав, он начал представлять случай:
— Уважаемые эксперты, ситуация с пациентом следующая. Мужчина, 41 год. Поступил три дня назад с жалобами на опухоль в области левого запястья, существующую в течение года, и онемение пальцев левой руки в течение трёх месяцев. Год назад у пациента без видимой причины появилась опухоль в области левого запястья, мягкой консистенции, безболезненная при пальпации, с ограничением подвижности. Со временем опухоль постепенно увеличивалась, но он не придавал этому значения.
Представляя случай, Ли Ляньань одновременно показывал фотографии запястья пациента. Его изложение было чётким и ясным, очевидно, он не раз помогал директору Тянь Бо с различными докладами и консилиумами.
— Три месяца назад у пациента появилось онемение первого, второго и третьего пальцев левой руки, ограничение подвижности. Постепенно симптомы усиливались, появилось онемение всех пяти пальцев левой руки, ограничение подвижности. У пациента в анамнезе подагра в течение трёх лет, препараты для снижения уровня мочевой кислоты не принимал. Особого семейного анамнеза нет.
Услышав представление Ли Ляньаня, несколько заведующих в конференц-зале уже наметили для себя некоторые направления для размышлений и жестом попросили продолжать.
Ли Ляньань кивнул и, подстраиваясь под скорость чтения экспертов, продолжил подробно излагать:
— При специальном осмотре в области ладонной поверхности левого запястья пальпируется подкожное образование размером примерно 4 на 4 см, цвет кожи не изменён, температура кожи не повышена, консистенция плотная, границы чёткие, образование фиксировано, при пальпации безболезненно. Заметной атрофии мышц тенара левой кисти нет, указательный палец левой руки в состоянии крайней сгибательной деформации. Сгибание в лучезапястном суставе несколько ограничено, приведение большого пальца левой руки ограничено, сгибание всех пяти пальцев левой руки возможно. Разгибание несколько ограничено. В области левого сустава пальпируется округлое образование размером примерно 5 на 3 см, кожа гиперемирована, местная температура несколько повышена, консистенция плотная, границы чёткие, образование фиксировано, при пальпации безболезненно. Подвижность в левом локтевом суставе в норме. Кровоснабжение и чувствительность остальных пальцев в норме.
Услышав описание Ли Ляньаня, несколько экспертов были удивлены размерами опухоли. Кроме того, безболезненность при пальпации и фиксация образования заставили их засомневаться.
— Продолжайте!
Ли Ляньань перешёл к лабораторным исследованиям:
— …Лейкоциты 10,55 × 10⁹/л, углеводный антиген 724 — 17,55 ед/мл, мочевая кислота 651 мкмоль/л, С-реактивный белок 13,6 мг/л, высокочувствительный С-реактивный белок 11,1 мг/л.
Глядя на эти данные, эксперты всё ещё не могли поставить диагноз. Это, в свою очередь, разожгло их азарт, особенно у специалистов в области хирургии кисти — директора Тянь Хуа и директора Цянь Мубая.
Они снова углубились в изучение материалов, а Ли Ляньань в это время перешёл к данным визуализации:
— …УЗИ мягких тканей левого запястья: изоэхогенное образование размером примерно 43 × 36 × 17 мм, овальной формы, с различимыми границами, неоднородной внутренней эхоструктурой, с дорсальным ослаблением сигнала. Внутри и по периферии образования регистрируются точечные сигналы кровотока, кровоток не обильный.
Затем заведующие изучили результаты МРТ левого лучезапястного сустава.
Пока они ставили диагноз, из палаты вернулся директор Тянь Бо. Войдя, он искренне сказал:
— Право, неудобно получилось. Спасибо вам всем, что сегодня собрались на этот консилиум. Пациент и его семья сейчас успокоились и с нетерпением ждут, когда мы найдём истинную причину болезни. От имени отделения хирургии кисти я заранее вас всех благодарю.
Тянь Бо быстро подошёл к Ли Ляньаню, спросил о ходе дел и занял его место докладчика. Ли Ляньань же с блокнотом в руках скромно сел на стул во втором ряду, в дальнем конце стола, не смея садиться в один ряд с влиятельными заведующими.
Краем глаза Тянь Бо заметил Вэй Гоцяна и Цинь Лана. Ему стало смешно. Этот Цинь Лан, не зная ни стыда, ни совести, с умным видом внимательно изучал историю болезни.
Неужели он думает, что, научившись делать несколько операций по трансплантации свободного кожного лоскута, он уже может соваться в хирургию кисти? Понимает ли он хоть что-нибудь?
Однако, учитывая свой статус, Тянь Бо, разумеется, не стал этого показывать. Он не опустился бы до того, чтобы спорить с Цинь Ланом. Неужели он станет притворно спрашивать его мнения?
Если он, такой влиятельный заведующий, спросит врача такого низкого уровня, и тот не сможет выдавить из себя ни слова, это будет нормально, не позорно. А вот он сам будет выглядеть мелочным.
Тянь Бо дал заведующим ещё немного времени на размышление, а затем первым высказал свои соображения:
— Уважаемые коллеги, я начну, чтобы задать тон обсуждению. Исходя из данных визуализации, у нас имеется объёмное образование в области левого запястного канала, небольшое количество жидкости в синовиальном влагалище общего глубокого сгибателя пальцев левой кисти, небольшое количество жидкости в нижнем лучелоктевом суставе, повреждение срединного нерва на уровне запястья с вовлечением как двигательных, так и чувствительных волокон, преимущественно с повреждением миелиновой оболочки и частичным повреждением аксонов.
— Поэтому сейчас у меня две гипотезы: я подозреваю синовиальную саркому, но также возможно, что это синовиальная хондроматома. Однако планы лечения для этих двух диагнозов кардинально различаются. Если лечить как синовиальную саркому, то нужно стремиться к широкому иссечению. В противном случае, при рецидиве, потребуется широкая ампутация, а также возможны метастазы в лёгкие гематогенным путём и лимфогенные метастазы. Если первичное лечение будет неполным, то, по опыту, пятилетняя выживаемость после рецидива составляет всего 20-50%!
— Но если это всего лишь доброкачественная синовиальная хондроматома, самоограничивающееся заболевание, то достаточно синовэктомии или даже неполного иссечения. Нет необходимости в деструктивных вмешательствах, чтобы полностью сохранить функцию тканей пациента.
Услышав о двух совершенно разных диагнозах и кардинально отличающихся планах лечения, предложенных Тянь Бо, заведующие в конференц-зале оказались в затруднительном положении.
Действительно, для пациента, если лечить его как при синовиальной саркоме с широким иссечением, для врача риск минимален, но это приведёт к избыточному лечению.
В конце концов, после широкого иссечения запястье пациента будет практически нефункциональным.
Но если лечить консервативно, как при синовиальной хондроме, а окажется, что это злокачественная синовиальная саркома, то несвоевременное лечение приведёт к рецидиву, распространению и метастазам, что будет угрожать жизни.
Тянь Хуа снова внимательно изучил все материалы. В целом, его выводы совпадали с выводами Тянь Бо:
— Если ничего не поможет, придётся делать иссечение опухоли левого запястья и левого сустава и уже интраоперационно определять её природу, а затем корректировать план операции.
У директора Цянь Мубая было другое мнение:
— Синовиальная хондроматома — это редкое доброкачественное заболевание, которое чаще всего встречается в суставных полостях и характеризуется образованием множественных хрящевых узелков в синовиальной оболочке сустава, сухожильного влагалища или синовиальной сумки. Основные симптомы — боль, отёк и ограничение подвижности в поражённом суставе. На рентгеновских и КТ-снимках свободные тела имеют вид единичных или множественных кольцевидных кальцинатов. МРТ может показать состояние синовиальной оболочки и эрозии костей.
— А синовиальная саркома — это высокозлокачественная опухоль мягких тканей, происходящая из синовиальной оболочки, синовиальной сумки, сухожильного влагалища. Она также может проявляться в виде опухоли в области запястья и приводить к деформации. На рентгеновских или КТ-снимках её основной признак — это опухоль мягких тканей, в которой могут быть кальцинаты или оссификаты, а в редких случаях может сопровождаться обширным образованием остеоидной ткани.
— Однако, если мы посмотрим на все данные обследования и визуализации этого пациента, они очень похожи, но есть и мельчайшие различия. И эти различия я могу уловить лишь интуитивно, на основе многолетнего опыта. Поэтому я думаю, а не может ли это быть ещё более редкое заболевание? Вот только у меня пока нет конкретных предположений. Но я настаиваю на том, чтобы перед операцией потратить больше времени и сил на диагностику, не прибегать к слепому иссечению, а постараться минимизировать вред для пациента и максимально сохранить его ткани и функции!
— Дайте мне ещё немного времени. Директор Тянь, назначьте, пожалуйста, ещё одно исследование с контрастированием.
Услышав слова Цянь Мубая, все почувствовали себя немного неловко. Не зря он был заведующим отделением хирургии кисти больницы Хуашань при университете Чжэньдань. Одно лишь это упорство и настойчивость заслуживали звания великого врача.
Пока все продолжали обсуждать, в голове Цинь Лана прозвучал электронный голос:
【Новое задание: С помощью симуляции одного клинического случая найдите истинную причину болезни пациента. На основе мелких деталей и умозаключений направьте заведующих к подтверждению истинного диагноза. Награда за выполнение: 1 очко симуляции жизни.】
Цинь Лан в душе восхитился. Не зря он директор Цянь Мубай, этот пациент действительно был редким третьим случаем.
【Потратить 1 очко симуляции жизни, начать симуляцию одного клинического случая!】
Обновлено: 18.02.2026