Голос женщины средних лет был очень громким, оглушительным, он привлек внимание многих людей из смотровой комнаты и даже из палат отделения неотложной помощи.
Даже находясь на больничной койке, ген любопытства никуда не делся.
"Доктор Лу, что... нам делать?" - на лице Лю Фэйфэй было беспокойство.
"Не волнуйся, я поговорю с пациенткой", - Лу Ань встал из-за компьютера, сунул стетоскоп в карман и медленно подошел к женщине средних лет.
Лю Фэйфэй шла прямо за ним.
"Ты и есть дежурный врач смотровой комнаты?" - женщина средних лет искоса посмотрела на Лу Аня.
"Да, это я", - кивнул Лу Ань.
"Ты как раз вовремя, я не остаюсь на наблюдение, сейчас же, немедленно, сию минуту выписываюсь!" - увидев, что Лу Ань высокий и крепкий, женщина средних лет, хотя и говорила громко, но уже не так напористо.
"Хорошо, подпишите бумаги и можете выписываться."
Лу Ань не стал много говорить, а лишь подмигнул Лю Фэйфэй, стоявшей рядом.
Лю Фэйфэй сразу же поняла, взяла в кабинете бланк информированного согласия на выписку по требованию пациента.
Женщина средних лет, увидев, что Лу Ань такой прямолинейный, даже не стал уговаривать, немного опешила.
Только что эта медсестричка уговаривала ее полдня!
Лу Ань взял бланк "требования о выписке", двумя взмахами ручки написал на нем диагноз пациента и возможные риски.
Текущий диагноз: гипертоническая болезнь 3 степени (группа очень высокого риска), причина головной боли: острое нарушение мозгового кровообращения?
В настоящее время рассматривается риск острого нарушения мозгового кровообращения у пациента, рекомендуется дальнейшее обследование, такое как КТ головы, DWI и т. д., но пациент отказывается от дальнейшего обследования, неоднократно сообщалось о риске кровоизлияния в мозг, инфаркта мозга и необходимости обследования, пациент по-прежнему настаивает на выписке и подписывает согласие на принятие всех рисков.
"Подпишите, и можете идти."
Лу Ань не стал много говорить, а лишь положил перед пациентом информированное согласие.
"Ты..." - женщина средних лет посмотрела на информированное согласие, замялась, и только через некоторое время выдавила одно слово: "Ваша больница просто некомпетентна и не хочет брать на себя ответственность, я не буду подписывать, посмотрим, что вы мне сделаете?"
Сказав это, женщина средних лет сделала вид, что уходит.
Лу Ань никак не препятствовал, лишь посмотрел на Лю Фэйфэй, стоявшую рядом, и медленно сказал: "Сообщите в медицинский отдел, место, где мы только что общались, записывается на видео, не забудьте сохранить запись."
Лю Фэйфэй нахмурилась: "Доктор Лу, я смотрю, эта пациентка ходит и все такое, все в порядке, нужно ли так усложнять?"
У пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения обычно наблюдается соответствующая слабость конечностей, гемиплегия или гемианопсия.
У этой женщины средних лет, кроме высокого давления и головной боли, не было никаких других симптомов.
"Лучше перестраховаться", - Лу Ань посмотрел вслед женщине средних лет и невольно покачал головой. - "У многих пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения есть только высокое давление, или головная боль является предвестником острого нарушения мозгового кровообращения, если вовремя не распознать и не принять меры, то, как только состояние ухудшится, уже ничего нельзя будет сделать."
Лю Фэйфэй слегка кивнула, она доверяла словам Лу Аня.
"Кстати, ты же записала ее номер телефона?"
"Да, он есть в амбулаторной карте."
"Хорошо, подожди десять минут, а потом позвони ей еще раз и попроси вернуться в больницу для дальнейшего наблюдения. Не забудь записать разговор."
"А если она не вернется?"
"Звони каждые полчаса."
"..."
Лу Ань не боялся брать на себя ответственность, наоборот, он видел много пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения.
У многих было только высокое давление, без каких-либо симптомов, такое состояние легче всего пропустить, и оно самое опасное!
Такие, как эта женщина средних лет, чем вспыльчивее, тем больше внимания нужно уделять!
Лу Ань боялся с ней спорить, боялся вызвать у нее эмоциональное возбуждение, если давление продолжит повышаться, сосуды лопнут, произойдет кровоизлияние в мозг, тогда будет беда.
...
В то же время в палату отделения неотложной помощи пришел незваный гость.
Женщина лет сорока оформила госпитализацию и поспешно устроилась в палате отделения неотложной помощи.
"На что жалуетесь?"
Жуань Инчжэн посмотрел на направление на госпитализацию, выписанное Чжоу Пином в отделении неотложной помощи, на нем было всего два слова: "повышенная температура".
Пациентка была крестьянкой, говорила на местном диалекте, ее состояние было средним, цвет лица был болезненно-желтым: "Приехала в Пекин к родственникам в гости, вчера случайно простудилась, немного поднялась температура, вот и подумала, что приду, поставлю уколы противовоспалительные, как температура спадет, так и домой поеду."
Жуань Инчжэн нахмурился, из-за простого насморка и температуры Чжоу Пин не стал бы ее госпитализировать.
"Какие еще болезни были раньше?"
Пациентка медленно ответила: "Болезнь крови, уже больше полугода."
"Болезнь крови?" - Жуань Инчжэн опешил.
Это была его слепая зона, когда он был студентом, хуже всего он разбирался именно в системе гематологии.
"Болезней крови много, какая именно у вас?"
"Какой-то там синдром пролиферации", - небрежно сказала пациентка. - "В уездной больнице лечилась больше полугода, особо не помогло, потом я стала лечиться народными средствами, и вылечилась."
"Миелодиспластический синдром?"
Жуань Инчжэн был потрясен, болезнь крови лечить народными средствами, и чтобы помогло?
"Да-да, именно эта болезнь, о которой вы говорите", - сопровождающий пациентку муж, ее муж, стоявший рядом, закивал. - "Народное средство - это трава, которая растет у нас в поле, ее есть действительно полезно, раньше у нее время от времени был озноб, жар, даже кожа желтела, но после того, как она поела травы с поля, желтизна почти прошла."
Жуань Инчжэн продолжил расспрашивать об истории болезни, и только тогда узнал, что у пациентки 2 года назад началось пожелтение мочи и желтушность кожи.
Она не знала, какое волшебное растение она съела, но желтуха уменьшилась!
Однако это типичное лечение симптомов, а не причины.
В последующее время у пациентки начались повторяющиеся приступы лихорадки.
"Полгода назад я пошла в гематологическое отделение нашей уездной больницы, они выписали мне два лекарства, я их долго пила, но они не помогли, народное средство и то лучше!"
В словах пациентки сквозило презрение к врачам.
"Есть ли у вас предыдущая медицинская карта?" - спросил Жуань Инчжэн.
Противовоспалительные препараты можно использовать, жаропонижающие можно использовать, но конкретное состояние пациента, что нужно спросить, что нужно узнать, ничего нельзя упустить.
"Есть!" - кивнул родственник пациента, он сфотографировал соответствующие медицинские записи на свой телефон.
На фотографии видно, что пациентке сделали пункцию костного мозга в местной уездной больнице.
Отчет о цитологическом исследовании костного мозга показал, что доля ядерных эритроцитов в мазке костного мозга была значительно увеличена, среди них были кольцевидные сидеробласты.
Также можно было увидеть патологическое кроветворение костного мозга, поэтому был поставлен диагноз миелодиспластический синдром.
Жуань Инчжэн не очень хорошо разбирался в этом отчете о костном мозге, думая, что позже попросит Лу Аня взглянуть.
"Только что измерили температуру, 38°C, давайте сначала используем физическое охлаждение", - сказал Жуань Инчжэн. - "Конечно, лучше всего обойтись без жаропонижающих."
Он приказал медсестре принести два пакета со льдом для охлаждения пациентки.
...
После обсуждения состояния пациентки с ней, Жуань Инчжэн отправил отчет об исследовании костного мозга пациентки Лу Аню.
Лу Ань как раз закончил с пациентами в смотровой, увидел сообщение от Жуань Инчжэна и открыл его.
"Лу Ань, в палату только что поступил пациент с лихорадкой, у него в анамнезе миелодиспластический синдром, посмотри эту историю болезни и отчет, я не очень понимаю."
Лу Ань открыл отчет об исследовании костного мозга и сразу же нахмурился.
Согласно описанию в "Руководстве по диагностике и лечению миелодиспластического синдрома", разработанном гематологическим отделением Китайской медицинской ассоциации, диагноз миелодиспластического синдрома должен соответствовать стойкому снижению количества клеток одной или нескольких линий в течение как минимум шести месяцев.
В то же время необходимо исключить два условия: другие заболевания кроветворных тканей или некроветворных тканей.
Кроме того, для постановки диагноза необходимы некоторые вспомогательные условия, такие как анализ точечных мутаций генов, проточная цитометрия для определения типа клеток костного мозга и анализ колоний клеток-предшественников.
Лу Ань увидел, что местная больница не проводила исключение других заболеваний и не проводила вспомогательные исследования.
Диагностировать миелодиспластический синдром только на основании одного отчета об исследовании костного мозга кажется слишком поспешным.
Однако он мог понять, что не то чтобы они не хотели этого делать, а то, что они были ограничены условиями больницы второго уровня, многие анализы просто невозможно было провести.
Когда Лу Ань перевернул страницу и увидел следующий отчет об обследовании, его сомнения усилились!
"Брат Чжэн, этот пациент, боюсь, ошибочно диагностирован, скорее всего, это не миелодиспластический синдром!"
Не прошло и нескольких секунд после того, как Лу Ань отправил сообщение, как позвонил Жуань Инчжэн.
"Лу Ань, что ты обнаружил?"
Лу Ань открыл КТ брюшной полости пациента и сказал গম্ভীরным тоном: "КТ пациента показывает увеличение печени и селезенки, расширение нижней полой вены и воротной вены, это не может быть объяснено миелодиспластическим синдромом!"
Жуань Инчжэн нахмурился: "Что делать дальше?"
То, что опытный старший лечащий врач спрашивает у ординатора, что делать, может показаться немного странным.
Но Жуань Инчжэн, задавая этот вопрос, не испытывал никаких колебаний.
Ответ Лу Аня был таким же плавным.
"Если вы хотите подтвердить диагноз миелодиспластического синдрома, то вам нужно пройти некоторые обследования, повторить мазок периферической крови и цитологическое исследование костного мозга, а также провести анализ точечных мутаций генов, проточную цитометрию для определения типа клеток костного мозга и анализ колоний клеток-предшественников."
Жуань Инчжэн помолчал немного: "Хорошо, я сначала поговорю с пациентом."
Повесив трубку, Жуань Инчжэн снова открыл историю болезни пациента.
Самый большой вопрос - это расширение воротной вены.
Если цирроз печени приводит к гиперфункции селезенки, а затем разрушает эритроциты, вызывая анемию и желтуху, этот процесс более логичен.
Но откуда взялся цирроз печени?
Может быть, у пациента скрытая история гепатита? Похоже, нужно проверить на гепатит.
Жуань Инчжэн перевел свой взгляд на систему крови, и первым диагнозом, который пришел ему в голову, была гемолитическая анемия.
Возможны как внесосудистый, так и внутрисосудистый гемолиз, чтобы исключить эти заболевания, можно провести пробу Кумбса, а также анализы на CD59, CD55 и т. д.
Продолжая следовать этой логике, он перешел к иммунной системе.
Жуань Инчжэн подумал о системной красной волчанке и других заболеваниях соединительной ткани, можно провести анализ на антинуклеарные антитела, антитела к двухцепочечной ДНК, ANCA, ANA и другие антитела.
Подумав обо всем этом в одно мгновение, Жуань Инчжэн почувствовал, что его мышление значительно улучшилось.
...
Через полчаса в смотровой осталось немного пациентов.
Жуань Инчжэн прямо пригласил Лу Аня в палату отделения неотложной помощи и рассказал о своих мыслях.
Лу Ань увидел историю болезни из первых рук, его брови сошлись в одну линию, он медленно сказал: "Брат Чжэн, с диагнозом миелодиспластического синдрома в уездной больнице определенно что-то не так, но я думаю, что твоя версия о вторичной гиперфункции селезенки, вызванной циррозом печени, тоже маловероятна."
"А? Почему?"
Жуань Инчжэн только что был в восторге от себя, а теперь Лу Ань одним ударом вернул его в реальность.
"Потому что, если бы это был цирроз печени, то у пациента, помимо повышения билирубина, также должны были бы повыситься трансаминазы печени, но у этого пациента трансаминазы в норме."
"Кроме того, у пациентов с гиперфункцией селезенки наблюдается снижение трех линий, сначала снижение лейкоцитов, затем тромбоцитов и, наконец, эритроцитов, но у этого пациента тромбоциты и лейкоциты в норме."
Помолчав, Лу Ань сменил тему: "Однако, брат Чжэн, ты прав, что нужно учитывать гемолитическую анемию и заболевания соединительной ткани, но, кажется, ты забыл об одном очень важном моменте."
"О чем забыл?" - подсознательно спросил Жуань Инчжэн.
"Почему у пациента повторяющаяся лихорадка?"
Жуань Инчжэн сказал само собой разумеющееся: "Должно быть, есть инфекция, просто пока неясно, где находится очаг инфекции, например, поражение системы крови, вызванное системной красной волчанкой, у него лейкоциты 4,4 * 10^9 / л, хотя и не ниже нормы, но на самом деле немного понижены, есть определенный риск заражения."
Лу Ань улыбнулся и неторопливо объяснил: "Я думаю, что лучше всего использовать монизм для объяснения."
Медицинский монизм - это попытка объяснить все симптомы пациента одним заболеванием!
"Брат Чжэн, ты не думал о том, что, скорее всего, именно некоторые инфекционные заболевания вызывают всю эту серию симптомов, такие как увеличение печени и селезенки, анемия, лихорадка, желтуха и так далее."
"Я думаю, что этому пациенту, возможно, нужно провести довольно полный скрининг на источники инфекции, например, на различных паразитов, малярию, лихорадку денге, бруцеллез и так далее."
"Конечно, не стоит упускать из виду и распространенные источники вирусных инфекций, такие как вирус Коксаки, цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барр и так далее."
Жуань Инчжэн, выслушав объяснения Лу Аня, почувствовал, что теперь все должно быть в полном порядке.
Как и ожидалось от Лу Аня, во всем Пекине, вероятно, не найдется второго такого сильного ординатора, верно?
На самом деле, Лу Ань тоже не был уверен, он видел этого пациента всего один раз, и многие детали его прошлой истории болезни были неясны.
Исходя только из имеющихся записей в истории болезни, пока можно было предположить только столько информации.
Предположительный диагноз - это одно, а временное лечение по-прежнему основано на противовоспалительной терапии.
В эту ночную смену в смотровой Лу Ань был измотан.
Не то чтобы в смотровой были какие-то серьезные пациенты, а потому, что его постоянно вызывал Жуань Инчжэн.
Каждый раз, когда Жуань Инчжэн сталкивался с трудным пациентом, первое, о чем он думал, был Лу Ань.
Настолько, что утром, во время сдачи смены, Жуань Инчжэн смущенно смотрел на темные круги под глазами Лу Аня.
"Брат Чжэн, может, тебе стоит заплатить мне за сверхурочную работу?" - сказал Лу Ань, зевая.
"Хе-хе, когда мы оба будем отдыхать, я угощу тебя ужином."
"Хорошо, тогда я буду ждать твоих новостей."
После работы Лу Ань снова поехал домой на своем розовом электроскутере.
...
В это время в отделение неотложной помощи Пятой больницы у главных ворот поспешно остановилась машина скорой помощи 120.
Женщину средних лет сняли с носилок медики.
Обновлено: 13.02.2026